Selamat Datang di blog I Made Crisna Dwipayana

Terima kasi telah mengunjungi blog penginoe is dead

Senin, 15 Agustus 2011

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN EFUSI PLEURA DEXTRA


ASUHAN  KEPERAWATAN  
PADA TN. M DENGAN EFUSI PLEURA DEXTRA
DI LANTAI IV SELATAN RUANG IRNA B GEDUNG TERATAI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI JAKARTA



Disusun Oleh :
I MADE KRISNA DWIPAYANA
08007

POLITEKNIK KARYA HUSADA JAKARTA
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
TAHUN 2011
 



BAB I
PENDAHULUAN

A.     Latar Belakang
Efusi Pleura adalah suatu proses penyakit primer yang jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleura mengandung sejumlah kecil cairan (5 – 20 ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleura bergerak tanpa adanya friksi. (Suzanne & Brenda , 2002)
Menurut WHO (2008), Efusi Pleura merupakan suatu gejala penyakit yang dapat mengancam jiwa penderitanya. Secara geografis penyakit ini terdapat diseluruh dunia, bahkan menjadi problema utama di negara-negara yang sedang berkembang termasuk Indonesia. Di negara-negara industri, diperkirakan terdapat 320 kasus Efusi Pleura per 100.000 orang. Amerika serikat melaporkan 1,3 juta orang setiap tahunnya menderita Efusi Pleura terutama disebabkan oleh gagal jantung kongestif dan pneumonia bakteri.
Menurut Depkes RI ( 2006 ), kasus Efusi Pleura mencapai 2,7 % dari penyakit infeksi saluran napas lainnya. Tingginya angka kejadian Efusi Pleura disebabkan keterlambatan penderita untuk memeriksakan kesehatan sejak dini dan angka 
kematian akibat Efusi Pleura masih sering ditemukan faktor resiko terjadinya Efusi Pleura karena lingkungan yang tidak bersih, sanitasi yang kurang, lingkungan yang padat penduduk, kondisi sosial ekonomi yang menurun, serta sarana dan prasarana kesehatan yang kurang dan kurangnya masyarakat tentang pengetahuan kesehatan.
Berdasarkan data Rekam Medik Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati selama 3 bulan terakhir (Mei – Juli 2011) di Lantai IV Selatan Ruang  IRNA B Gedung Teratai Rumah Sakit Umum Pusat  Fatmawati Jakarta didapatkan pasien yang dirawat dengan Efusi Pleura sebanyak 20 kasus ( 3,61 % ) dari  544 kasus penyakit yang ditemukan.
Oleh karena itu, peran perawat  dan tenaga kesehatan sangatlah diperlukan terutama dalam bentuk promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif untuk mencegah terjadinya komplikasi lebih lanjut seperti pneumonia, pneumothoraks, gagal nafas, dan kolaps paru sampai dengan kematian. Peran perawat secara promotif misalnya memberikan penjelasan dan informasi tentang penyakit Efusi Pleura, preventif misalnya mengurangi merokok dan mengurangi minum – minuman beralkohol, kuratif misalnya dilakukan pengobatan ke rumah sakit dan melakukan pemasangan WSD bila diperlukan, rehabilitatif misalnya melakukan pengecekan kembali kondisi klien ke rumah sakit atau tenaga kesehatan.
Berdasarkan uraian diatas maka penulis tertarik untuk membahas kasus dengan judul “Asuhan Keperawatan pada klien dengan Efusi Pleura“ sebagai karya tulis ilmiah

B.     Tujuan penulisan
1.      Tujuan Umum
Penulis memperoleh gambaran dan pengalaman secara nyata tentang penetapan proses asuhan keperawatan secara komprehensif terhadap klien dengan Efusi Pleura di Lantai IV Selatan Ruang IRNA B Gedung Teratai Rumah Sakit Umum Pusat  Fatmawati Jakarta.
2.      Tujuan Khusus
Setelah melakukan asuhan keperawatan kepada klien dengan Efusi Pleura  mahasiswa/i diharapkan mampu :
a.       Melakukan pengkajian pada klien  dengan Efusi Pleura
b.      Menentukan masalah keperawatan pada klien dengan Efusi Pleura
c.       Merencanakan asuhan keperawatan pada klien dengan Efusi Pleura
d.      Melaksanakan tindakan keperawatan pada klien dengan Efusi Pleura
e.       Melakukan evaluasi pada klien dengan Efusi Pleura
f.       Mengidentifikasi kesenjangan yang terdapat antara teori dan praktek pada klien dengan Efusi Pleura
g.      Mengidentifikasi faktor faktor pendukung, penghambat serta mencari solusi atau alternative pemecahan masalah pada klien dengan Efusi Pleura
h.      Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien dengan Efusi Pleura

C.    Metode Penulisan
Metode yang digunakan dalam penulisan makalah ilmiah ini menggunakan metode deskritif, adapun pendekatan yang digunakan adalah studi kasus dengan teknik :
a.       Wawancara dengan melakukan pengkajian langsung melalui pertanyaaan pada klien dan keluarga tentang masalah klien.
b.      Observasi dan pemeriksaan fisik dengan pengamatan secara langsung pada klien tentang hal yang berkaitan dengan masalah klien.
c.       Studi dokumentasi dilakukan dengan cara mencari sumber informasi yang didapat dari status klien dan hal yang berhubungan dengan masalah klien.
d.      Studi literature (kepustakaan) yaitu dengan mempelajari buku, makalah dan sumber-sumber lain untuk mendapatkan dasar-dasar ilmiah yang berhubungan dengan Efusi Pleura sehingga dapat membandingkan antara teori dengan pelaksanaan yang ada pada kasus nyata di Rumah Sakit.

D.    Ruang Lingkup
Dalam penyusunan makalah ini penulis membatasi ruang lingkup pada Asuhan Keperawatan Pada Klien Tn.M Dengan Efusi Pleura Dextra di IRNA B Lantai IV Selatan IRNA B Gedung Teratai Rumah Sakit Umum Pusat  Fatmawati Jakarta, yang  dilakukan  selama 3 x 24 jam pada tanggal 25 Juli sampai dengan 27 Juli 2011.
E.     Sistematika Penulisan
Sistematika penulisan karya tulis ilmiah ini terdiri dari 5 bab yaitu : Bab I : PENDAHULUAN yang terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode penulisan, ruang lingkup, sistematika penulisan. Bab II : TINJAUAN TEORITIS yang terdiri dari pengertian, etiologi, kalsifikasi, patofisiologi, penatalaksanaan medis, pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, pelaksanaan keperawatan, evaluasi keperawatan. Bab III : TINJAUAN KASUS yang terdiri dari pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi keperawatan. Bab IV : PEMBAHASAN yang terdiri dari pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, perencanaan keperawatan, pelaksanaan keperawatan, evaluasi keperawatan. Bab V : PENUTUP yang terdiri dari kesimpulan, saran, DAFTAR PUSTAKA, LAMPIRAN dan DAFTAR RIWAYAT HIDUP.
 
BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A.    Pengertian
Efusi Pleura adalah suatu proses penyakit primer yang jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleura mengandung sejumlah kecil cairan (5 – 20 ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleura bergerak tanpa adanya friksi. (Suzanne & Brenda , 2002)

Efusi Pleura berasal dari dua kata, yaitu efusion yang berarti ektravasasi cairan ke dalam jaringan atau rongga tubuh, sedangkan pleura yang berarti membran tipis yang terdiri dari dua lapisan, yaitu pleura viseralis dan pluera perietalis. Sehingga dapat disimpulkan Efusi Pleura adalah ekstravasasi cairan yang terjadi di antara lapisan viseralis perietalis. (Sudoyo, 2006)

Efusi Pleura adalah suatu keadaan dimana terdapatnya penumpukan cairan dalam rongga pleura. (Somantri irman, 2007)

Dari beberapa pernyataan diatas ditarik kesimpulan bahwa Efusi Pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan (5 – 20 ml) di dalam rongga pleura yang cukup untuk membasahi seluruh permukaan pleura parietalis dan
pleura viseralis. Cairan ini dihasilkan oleh kapiler pleura parietalis karena adanya tekanan hidrostatik, tekanan koloid, dan daya tarik elastis. Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru dan pleura viseralis, sebagian kecil lainnya (10 – 20%) mengalir ke dalam pembuluh limfe sehingga pasase disini mencapai 1 liter sehari.

B.     Etiologi
Beberapa penyebab terjadinya Efusi Pleura menurut Wim de jong, 2005 dibagi menjadi dua, yaitu :
1.      Infeksi
a.       Tuberkulosis
b.      Pneumonitis
c.       Abses paru
d.      Perforasi esofagus
e.       Abses subfrenik
2.      Non infeksi
a.       Karsinoma paru
b.      Karsinoma pleura
1)        Primer
2)        Sekunder
c.       Gagal hati
d.      Gagal ginjal
e.       Gagal jantung
f.       Kilotoraks
Menurut Somantri, 2007 secara patologis :
1.      Meningkatnya tekanan hidrostatik ( misalnya akibat gagal jantung ).
2.      Menurunnya tekanan osmotik koloid plasma ( misalnya hipoproteinemia ).
3.      Meningkatnya permeabilitas kapiler ( misalnya infeksi bakteri ).
4.      Berkurangnya absorbsi limfatik.

C.    Patofisiologi
1.      Proses perjalanan penyakit
Pada umumnya, Efusi terjadi karena penyakit pleura hampir sama dengan plasma (eksudat) sedangkan yang timbul pada pleura normal merupakan ultrafiltrat plasma (transudat). Efusi dalam hubungannya dengan pleuritis disebabkan oleh peningkatan permeabilitas pleura parietalis sekunder (efek samping dari) peradangan neoplasma.

Efusi Pleura dapat juga disebabkan oleh gagal jantung kongestif. Ketika jantung tidak dapat memompakan darahnya secara maksimal ke seluruh tubuh terjadilah peningkatan hidrostatik pada kapiler yang selanjutnya menyebabkan hipertensi kapiler sistemik. Cairan yang berada dalam pembuluh darah pada area tersebut selanjutnya menjadi bocor dan masuk kedalam pleura. Peningkatan pembentukan cairan dari pleura parietalis karena hipertensi kapiler sistemik dan penurunan reabsorbsi menyebabkan pengumpulan abnormal cairan pleura.

Adanya albuminemia juga akan mengakibatkan terjadinya peningkatan pembentukan cairan pleura dan berkurangnya reabsorbsi. Hal tersebut berdasarkan adanya penurunan pada tekanan onkotik intravaskular (tekanan osmotik yang dilakukan oleh protein). Luas Efusi Pleura dapat mengakibatkan bertambahnya volume paru dan membuat pergerakan dinding dada bertambah berat. Dalam batas pernafasan normal, dinding dada cendrung rekoil keluar sementara paru – paru cendrung untuk rekoil kedalam (paru – paru tidak dapat berkembang secara maksimal melainkan cendrung mengempis).

2.         Manifestasi klinis
Manifestasi klinis menurut Suzanne & Brenda, 2002  yang dapat ditemukan pada Efusi Pleura adalah
a.         Demam
b.         Menggigil
c.         Nyeri dada pleuritis
d.        Dispnea
e.         Batuk
f.          Suara nafas ronchi
3.      Komplikasi
a.       Edema paru
b.      Kolaps paru
c.       Gagal nafas
d.      Pneumonia
e.       Pnumotoraks
D.    Penatalaksanaan Medis
1.      Terapi
a.       Pleuritis tuberkulosa
Pengobatan dengan obat – obat antituberkulosis paru ( Rifampisin, INH, pirazinamid atau etambutol )
b.      Efusi Pleura karena neoplasma
Pengobatan dengan kemoterapi dan mengurangi timbulnya cairan dengan pleurodesis memakai zat – zat tetrasuklin.
c.       Efusi karena pankreatitis
Pengobatan dengan cara memberikan terapi peritoneosentesis disamping terapi dengan diuretic terapi terhadap penyakit asalnya.
2.    Tindakan medis
a.       WSD ( water sealed drainage ) merupakan suatu tindakan yang memungkinkan cairan atau udara keluar dari rongga pleura dan mencegah aliran balik ke rongga pleura sisi pemasangan untuk drainage dekat dengan area intracosta kelima atau keenam pada garis midklavikula.
b.      Torakosintesis merupakan aspirasi cairan pleura sebagai sarana untuk diagnosis maupun terapeutik. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru – paru di sela iga IX garis aksila posterior dengan memakai jarum abbocath no 14 atau 16. Torakosintesis dilakukan untuk membuang cairan, untuk mendapatkan spesimen guna keperluan analisa, dan untuk menghilangkan dispnea. Namun bila penyebab dasar adalah malignansi, efusi dapat terjadi kembali dalam beberapa hari atau minggu. Torakosintesis berulang mengakibatkan nyeri, penipisan protein dan kadang pneumotoraks.
Tujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab dasar, untuk mencegah penumpukan kembali cairan, dan untuk menghilangkan ketidaknyamanan serta dispnea. Pengobatan spesifik ditujukkan pada penyebab dasar ( misal: gagal jantung kongestif, pneumonia). ( Suzanne & Brenda, 2002 ).

E.     Pengkajian Keperawatan
1.      Pengkajian
Menurut Doengoes marlyn E, 2000 data yang perlu dikaji pada pasien dengan Efusi Pleura adalah
a.       Pengkajian awal
1)      Aktivitas dan istirahat
Gejala :  keluhan umum dan kelemahan, nafas pendek karena kerja, kesulitan tidur pada malam hari atau demam malam hari.
Tanda :  takikardi, Takipnea atau dispnea pada kerja, kelelahan otot, nyeri dan sesak.
2)        Integritas ego
Gejala :  adanya faktor stres lama, masalah keluarga, rumah, perasaan tidak berguna atau tidak ada harapan.
3)        Makan dan cairan
Gejala :  kehilangan nafsu makan, tidak dapat mencerna, penurunan berat badan
Tanda  :   turgor kulit kering, hilang lemak subkutan.
4)        Nyeri atau kenyamanan
Gejala :   nyeri pada dada meningkat karena batuk berulang.
Tanda :   berhati – hati pada daerah sakit, prilaku distraksi, gelisah.
5)        Pernapasan
Gejala : batuk produktif dan non produktif, nafas pendek, riwayat tuberkulosis.
Tanda : peningkatan frekuensi pernafasan, pengembangan dada tidak simetris, penurunan premitus, bunyi nafas menurun, perkusi pendek, sputum hijau, deviasi trakea.
6)        Keamanan
Gejala : adanya kondisi penekanan imun
Tanda : demam rendah atau sakit panas akut
7)        Interaksi sosial
Gejala : perasaan sosial atau penolakan karena penyakit menular, perubahan pola biasa dalam tanggung jawab atau perubahan peran.
8)        Penyuluhan dan pembelajaran
Gejala : riwayat keluarga tuberkulosis, status kesehatan batuk, kambuhnya tuberkulosis, tidak berpartisipasi dalam pengobatan tuberkulosis.
b.    Pemeriksaan fisik
1)      Inspeksi
Dengan melihat keadaan fisik yang khusus serta kehilangan kondisi yang lemah, pernafasan yang cepat dan dangkal, serta adanya penurunan eksanpasi paru. 
2)      Auskultasi
Dengan ditemukan atau didengar adanya suara nafas ronchi (+) dan adanya krepitasi.
3)      Perkusi
Adanya suara redup balikan pekak di atas Efusi Pleura apabila telah mengenai pleura dan membentuk efusi.
4)      Palpasi
Fremitus melemah.
c.       Pemeriksaaan penunjang
1)        Pemeriksaan diagnostik
a)      Rongent dada atau thoraxs
Permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk bayangan seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi dari bagian medial. Bila permukaannya horisontal dari lateral ke medial, pasti terdapat udara dalam rongga tersebut yang dapat berasal dari luar dan dari dalam paru – paru itu sendiri.
b)      Torakoskopi (Fiber – optik pleurascopy)
Dilakukan pada kasus – kasus dengan neoplasma atau tuberkulosis pleura. Biasanya dilakukan sedikit insisi pada dindidng dada (dengan resiko kecil terjadinya pneumotoraks) cairan ditemukan penghisapan dan udara dimasukkan supaya dapat melihat kedua pleura.
c)      Biopsi pleura
Pemeriksaan histologi atau beberapa contoh jaringan pleura dapat menunjukkan 50% - 75% diagnosa kasus – kasus pluritistuberkulosa dan tumor paru.
d)     Ultrasonografi
Untuk menentukan adannya cairan dalam rongga pleura. Pemeriksaan ini sangat membatu sebagai penentu waktu melakkukan aspirasi cairan tersebut, terutama pada efusi yang terlokalisir.
2)        Pemeriksaan laboratorium
a)      Darah lengkap : Leukosit meningkat, Hemoglobin menurun, LED meningkat
b)      Kimia darah : Albumin menurun, protein total menurun
c)      Sputum : kultur, basil asam dan PH
d)     Sitologi cairan pleura

F.     Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keerawatan yang muncul pada klien dengan Efusi Pleura adalah
1.      Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum.
2.      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru ( akumulasi dari udara atau cairan ).
3.      Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan rekoil paru – paru dan gangguan transportasi oksigen
4.      Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan proses penyakit, intake yang tidak adekuat.
5.      Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan masuknya mikroorganisme sekunder terhadap tindakan invasive: pemasangan Water seal drainage.
6.      Resiko perluasan infeksi berhubungan dengan adekuatnya mekanismenya  pertahanan diri (pada penyakit infeksi TBC).

G.    Perencanaan Keperawatan
Perencanaan keperawatan dibuat berdasarkan diagnosa keperawatan dengan menetapkan tujuan, kriteria hasil dan menentukan rencana tindakan yang akan dilakukan :
1.      Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum.
Tujuan           : bersihhan jalan nafas kembali efektif
Kriteria hasil : klien tidak mengeluh sesak nafas, secret encer dan mudah dikeluarkan, ronchi berkurang atau hilang, tanda – tanda vital klien dalam batas normal ( tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi : 60 – 100 x/menit, suhu : 36 – 37 , pernafasan : 16 – 24 x/menit ).
Intervensi :
Intervensi keperawatan :
a.       Pantau fungsi pernafasan, contoh : bunyi nafas, kecepatan, irama, dan kedalaman serta penggunaan otot bantu pernafasan.
Rasional : penurunan bunyi nafas dapat menunjukan atelektatis, ronchi, mengi, menunnjukkan akumulasi secret atau ketidakmampuan membersihkan jalan nafas yang dapat menimbulkan penggunaan alat aksesori pernafasan dan meningkatkan kerja pernafasan.
b.      Catat kemampuan untuk mengeluarkkan mukosa atau batuk efektif : catat karakter jumlah sputum adanya hemoptisis.
Rasional : pengeluaran sulit bila secret sangat kental, sputum berdarah kental atau darah cerah akibat oleh kerusakan paru.
c.       Berikan klien posisi semi fowler, bantu klien untuk batuk dan latihan nafas dalam.
Rasional : posisi semi fowler dapat memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernafasan.
d.      Pertahankan makanan cairan sedikitnya 2500 ml/hari.
Rasional : pemasukan tinggi cairan membantu untuk mengeluarkan secret, membuatnya mudah dikeluarkan.
e.       Kolaborasi pemberian obat agen mukolitik, bronchodilator
Rasional : bronchodilator meningkat ukuran lumen, trakeobronkhial  sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara agen mukolik menurunkan kekentalan dan perlengketan secret paru untuk memudahkan pembersihan.
2.    Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru ( akumulasi dari udara atau cairan ).
Tujuan : pola nafas kembali efektif
Kriteria hasil : klien menunjukkan usaha untuk nafas dalam, bernafas tidak menggunakan otot bantu pernafasan, tanda – tanda vital klien dalam batas normal ( tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi : 60 – 100 x/menit, suhu : 36 – 37 , pernafasan : 16 – 24 x/menit).
Intervensi
Tindakan keperawatan :
a.    Observasi penggunaan otot – otot bantu pernafasan dan retraksi dada.
Rasional : adanya distress pernafasan dapat dideteksi secara intensif.
b.    Pantau tanda – tanda vital terutama frekuensi pernafasan secara periodik (tiap 8 jam).
Rasional : cepatnya frekuensi pernafasan klien menunjukkan pola nafas tidak efektif.
c.    Pertahankan posisi semi fowler.
Rasional : meningkatkan ekspansi paru.
d.   Bimbing, ajarkan dan anjurkan klien untuk melakukan nafas dalam ( ambil nafas melalui hidung kemudian dikeluarkan secara perlahan melalui mulut ).
Rasional : dengan melakukan nafas dalam akan memaksimalkan pengambilan oksigen dan meningkatkan inspirasi dan ekspirasi agar lebih teratur.
e.    Kolaborasi
1)      Pemberian oksigen sesuai indikasi.
Rasional : dapat meningkatkan suplai oksigen.
2)      Pemeriksaan laboratorium yaitu AGD.
Rasional : beratnya gangguan metabolik dan pernafasan dapat diketahui dengan pemeriksaan AGD.
3)      Pemasangan WSD.
Rasional : untuk meningkatkan ekspansi paru.
3.      Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan rekoil paru – paru dan gangguan transportasi oksigen.
Tujuan : klien dapat mempertahankan dan meningkatkan ventilasi dan oksigenisasi yang adekuat.
Kretia hasil : tanda – tanda vital klien dalam batas normal ( tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi : 60 – 100 x/menit, suhu : 36 – 37 , pernafasan : 16 – 24 x/menit ), bunyi paru normal, tidak adanya distress pernafasan, dapat menunjukkan tehnik nafas dalam dan batuk efektif, tidak ada sianosis, kulit hangat.
Intervensi :
Tindakan keperawat :
a.    Observasi dispnea, takipnea, menurunya bunyi nafas dan memantau peningkatan upaya pernafasan, terbatasnya ekspansi dinding dada dan kelemahan.
Rasional : penyakit yang mendasari seperti TB paru menyebabkan efek dari pada paru – paru, efek pernafasan dapat dari jaringan seperti dispnea dan sampai distress pernafasan.
b.    Observasi adanya perubahan pada tingkat kesadaran, catat sianosis dan perubahan pada warna kulit, termasuk membran mukosa dan kuku.
Rasional : mengetahui adanya sianosis.
c.    Tingkatkan tirah baring atau batasi aktivitas dan batasi aktivitas perawatan diri sesuai dengan keperluan.
Rasional : menurunkan komsumsi oksigen atau kebutuhan selama periode penurunan pernafasan dapat menurunkan beratnya gejala.
d.   Monitor suhu tubuh bila ada indikasi, melakukan tindakan untuk mengurangi demam dan menggigil, misalnya memberi suhu ruangan yang nyaman dan kompres.
Rasional : demam tinggi akan meningkatkan kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen dan mengubah oksigenisasi seluler.
e.    Kolaborasi
1)            Awasi laboratorium AGD
Rasional : penurunan kandungan oksigen atau peningkatan oksigen menunjukkan kebutuhan untuk intervensi atau perubahan program terapi.
2)            Pemberian oksigen tambahan sesuai indikasi
Rasional : oksigen adalah alat memperbaiki hipoksia yang dapat terjadi sekunder terhadap penurunan vetilasi atau menurunnya permukaan alveoli paru.
4.      Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan proses penyakit, intake yang tidak adekuat.
Tujuan : kebutuhan nutrisi klien terpenuhi.
Kriteria hasil : berat badan dalam batas normal, serum albumin dalam batas normal, mukosa bibir lembab, konjungtiva ananemis, HB dalm batas normal ( normal pria : 13,5 – 18,0 g/dl, normal wanita : 12 – 16 g/dl ).

Intervensi :
Tindakan keperawatan :
a.    Catat status nutrisi klien, turgor kulit, berat badan dan kekurangan berat badan, kemampuan atau ketidakmampuan menelan, riwayat mual dan muntah .
Rasional : berguna dalam mengidentifikasi derajat atau luasnya masalah dan pilihan intervensi yang tepat.
b.    Awasi masukan atau pengeluaran dan berat badan secara periodik.
Rasional : berguna dalam mengukur keefektifan nutrisi dan dukungan cairan.
c.    Kaji anoreksia, mual dan muntah.
Rasional : dapat mempengaruhi pilihan diet dan mengidentifikasi area pemecahan masalah untuk meningkatkan pemasukan dan pengeluaran nutrisi.
d.   Berikan perawatan mulut perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan keperawatan.
Rasional : menurunkan rasa tidak enak karena sisa sputum atau obat untuk pengobatan respirasi yang merangsang pusat muntah.
e.    Anjurkan makan sedikit tapi sering dengan makanan tinggi kalori dan tinggi protein.
Rasional : memaksimalkan masukan nutrisi tanpa kelemahan yang tidak perlu atau kebutuhan energi dari makan – makanan yang banyak dan menurunkan iritasi lambung.
5.      Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan masuknya mikroorganisme sekunder terhadap tindakan invasive: pemasangan water seal drainage.
Tujuan : infeksi tidak terjadi.
Kriteria hasil : tanda – tanda vital klien terutama suhu dalam batas normal ( tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi : 60 – 100 x/menit, suhu : 36 – 37 , pernafasan : 16 – 24 x/menit ), tidak terdapat tanda – tanda infeksi pada daerah pemasangan WSD, kalor, rubor, dolor, tumor, dan fungsioliesa, nilai laboratorium terutama leukosit dalam batas normal ( leukosit normal : 5000 – 10.000 rb/ul ).
Intervensi :
Tindakan keperawatan :
a.       Observasi tanda – tanda infeksi pada daerah pemasangan WSD seperti kalor, rubor, dolor, tumor dan funngsiolesa.
Rasional : mengetahui indikator adanya infeksi untuk menentukan tindakan selanjutnya..
b.      Monitor tanda – tanda vital terutama suhu tubuh.
Rasional : peningkatan suhu tubuh sebagai indikator adanya infeksi.
c.       Ganti balutan dan botol WSD setiap hari dengan tehnik steril
Rasional : mencegah perkembangan mikroorganisme disekitar daerah pemasangann WSD.
d.      Anjurkan klien untuk menjaga balutannya agar jangan sampai basah dan kotor.
Rasional : balutan yang basah merupakan media perkembangan mikroorganisme.
e.       Observasi sistem kepatenan selang WSD terhadap sumbatan, tertekuk, undulasi, dan produksi cairan pada WSD.
Rasional : memastikan kepatenan WSD.
f.       Kolaborasi
1)      Pemberian obat antibiotik.
Rasional : pengobatan yang teratur dapat mengurangi resiko perluasan infeksi.
2)      Pemeriksaan penunjang seperti laboratorium terutama pemeriksaan hematologi (leukosit).
Rasional : peningkatan leukosit dapat menunjukkan adanya infeksi.
6.      Resiko perluasan infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya mekanisme  pertahanan diri (pada penyakit infeksi TBC).
Tujuan : perluasan infeksi tidak terjadi.
Kriteria hasil : tanda – tanda vital klien terutama suhu dalam batas normal ( tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi : 60 – 100 x/menit, suhu : 36 – 37 , pernafasan : 16 – 24 x/menit ), nilai laboratorium terutama leukosit dalam batas normal ( leukosit normal : 5000 – 10.000 rb/ul ), tidak terjadi komplikasi dan infeksi berulang.

Intervensi :
Tindakan keperawatan :
a.       Monitor tanda – tanda vital terutama suhu tubuh.
Rasional : peningkatan suhu tubuh sebagai indikator adanya infeksi.
b.      Pantau nilai laboratorium terutama leukosit.
Rasioanal : peningkatan nilai leukosit dapat menunjukkan adanya infeksi.
c.       Anjurkan makan dan minum adekuat jika tidak ada kontraindikasi.
Rasional : gizi yang seimmbang dapat mempercepat proses penyembuhan.
d.      Kolaborasi
1)      Pemberian obat antibiotik, misal obat anti tuberkulosis pada TBC dan kortikostseroid ( prednisone ).
Rasional : pengobatan yang teratur dapat mengurangi resiko perluasan infeksi dan mempercepat proses penyembuhan.
2)      Pemeriksaan penunjang seperti laboratorium terutama pemeriksaan hematologi dan rontgen.
Rasional : peningkatan leukosit dapat menunnjukkan adanya infeksi. Hasil rontgen menunjukkan perkembangan proses peradangan pada paru – paru

H.    Pelaksanaan Keperawatan
Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan dalam melakukan asuhan keperawatan. Tahap implementasi terdiri dari :
1.    Prinsip dalam pelaksanaan dari tiap – tiap masalah atau diagnosa keperawatan yang ada dalam teori disesuaikan dengan prioritas keadaan klien
2.    Tahap pelaksanaan terdiri dari :
a.    Kognitif adalah suatu keterampilan yang termasuk dalam kemampuan memecahkan masalah, membuat keputusan, berfikir kritis, dan penilaian yang kreatif.
b.    Interpersonal adalah suatu yang diperlukan dalam setiap aktifitas perawat yang meliputi keperawatan, konseling, pemberi suport, yang termasuk dalam kemampuan interpersoanal diantaranya adalah prilaku, penguasaan ilmu pengetahuan, ketertarikan oleh penghargaan terhadap budaya klien serta gaya hidup. Perawat akan mempunyai skill yang tinggi dalam hubungan interpersonal jika mereka mempunyai kesadaran dan sensitifitas terhadap yang lain.
c.    Technikal adalah suatu kemampuan yang tidak bisa dipisahkan dengan interpersonal skill, seperti manipulasi alat, memberi suntikan, pembiayaan, evaluasi dan reposisi.
3.    Tindakan keperawatan
a.       Mandiri atau independent adalah suatu tindakan perawat berorientasi pada tim kerja perawat dalam melakukan, menentukan, merencanakan, dan mengevaluasi tindakan terhadap klien.
b.      Interdependent atau kolaborasi adalah suatu tindakan yang bersifat kolaboratif dengan tim kesehatan lainnya.
4.    Pendokumentasian implementasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, perawat mencatat tindakan tersebut dan respon dari klien menggunakkan format khusus pendokumentasian pada pelaksanaan.

I.       Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari proses keperawatan dengan cara menilai sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak.
Dalam mengevaluasi, perawat harus memiliki pengetahuan dan kemampuan untuk memahami respon terhadap intervensi keperawatan, kemampuan menggambarkan kesimpulan tentang tujuan yang dicapai, serta kemampuan dalam menghubungkan tindakan keperawatan pada kriteria hasil. Evaluasi keperawatan pada asuhan keperawatan Efusi Pleura yaitu :
1.      Bersihan jalan nafas kembali efektif
2.      Pola nafas kembali efektif
3.      Tidak terjadi kerusakan pertukaran gas
4.      Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi
5.      Tidak terjadi resiko tinggi infeksi
6.      Tidak terjadi resiko perluasan infeksi 
BAB III
TINJAUAN KASUS

Pada bab ini penulis akan menjelaskan tentang asuhan keperawatan pada klien  Tn. M dengan Efusi Pleura Dextra di Lantai IV Selatan IRNA B Gedung Teratai RSUP Fatmawati Jakarta. Asuhan keperawatan ini dilakukan dengan metode pemecahan masalah secara ilmiah sesuai dengan tahapan proses keperawatan, yaitu : pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi.
A.  Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 25 Juli 2011 di Lantai IV Selatan IRNA B  Gedung Teratai Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Jakarta, kamar 428 dan dengan diagnosa medis Efusi Pleura Dekstra.
1.      Data Dasar
a.    Identittas klien
Tn. M, 59 tahun, status perkawinan menikah, suku bangsa Betawi, beragama Islam, pendidikan terakhir SD, menggunakan bahasa Indonesia, klien saat ini bekerja sebagai wiraswasta, alamat Kampung Buaran PD Benda.
 
b.      Resume kasus
Tn. M, 59 tahun datang ke UGD RSUP Fatmawati pada tanggal 21 juli 2011 dengan rujukan dari RSUD Depok dengan keluhan batuk – batuk kurang lebih 1 bulan, batuk disertai dengan sputum dan darah, sputum berwarna putih encer, demam ( + ) naik turun, keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos mentis, klien mengatakan nyeri pada daerah dada kanan, nafsu makan klien menurun, klien mengatakan hanya minum obat yang dibeli dari warung.
Hasil laboratorium Hemoglobin : 8,0  g/dl (normal P : 13,2-17,3 g/dl, W : 11,7-15,5 g/dl), hematokrit : 28 % (normal P : 33-45%, W : 33-45%), leukosit : 11,3 rb/ul (normal : 5-10 rb/ul), trombosit : 869 rb/ul (normal : 150-440 rb/ul), eritrosit : 3,25 juta/ul (normal P : 4,40-5,90 jt/ul, W : 3,80-5,20 rb/ul).
Di UGD sudah dilakukan pemeriksaan TTV klien TD : 130/90 mmHg, N : 88 x/menit, S : 370C, RR : 24 x/menit. Masalah keperawatan yang muncul pada Tn. M adalah bersihan jalan nafas tidak efektif, nyeri, dan nutrisi. Tidakan yang dilakukan diruangan adalah pemasangan IVFD RL 20 tetes/menit, mencatat TTV , tekanan darah 130/90, nadi : 88 x/menit, suhu : 370C, pernafasan : 24 x/menit, diberikan O2  liter/menit.
2.      Riwayat Keperawatan
a.    Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama pada saat masuk Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati yaitu klien mengatakan sesak, sesak dirasakan terutama saat tidur terlentang, klien mengatakan nyeri di dada sebelah kanan di daerah pemasangan WSD, nyeri dirasakan seperti ditusuk – tusuk, nyeri dirasakan sering timbul saat melakukan aktivitas, skala nyeri 6, klien mengatakan tidak nafsu makan, mual ( + ), muntah ( + ), dengan faktor pencetus adalah pemasangan WSD, dan upaya klien untuk mengatasi dengan minum obat dan tidur.
b.    Riwayat kesehatan masa lalu
Klien tidak pernah mengalami kecelakaan dan baru pertama di rawat di rumah sakit, klien tidak memiliki alergi obat, binatang dan lingkungan, klien tidak ada riwayat pemakaian obat.
c.    Riwayat kesehatan keluarga
GENOGRAM
59 th
                 



Keterangan
                                        :               Meninggal
                                        :               Laki – laki
                                                                :               Perempuan
                                        :               Klien
                                        :               Garis keturunan                                                                                                                               :        Tinggal serumah              
d.   Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan keluarga klien tidak ada menderita penyakit yang sama dengan klien.
e.    Riwayat psikososial dan spiritual
Orang  terdekat dengan klien adalah istri dan keluarga klien, pola komunikasi baik, pembuat keputusan adalah klien, klien mengikuti kegiatan kemasyarakatan seperi gotong royong. Dampak penyakit klien terhadap keluarga adalah keluarga merasa cemas dan khawatir karena takut klien tidak bisa bekerja lagi dan klien sangat memikirkan keadaan dan penyembuhan penyakitnya, mekanisme koping yang digunakan klien terhadap masalahnya adalah dengan berdiskusi kepada istri dan keluarga. Hal yang dipikirkan klien saat ini klien ingin cepat sembuh dan dapat beraktivitas seperti biasa, perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit klien merasa aktivitasnya terganggu, nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan tidak ada, klien melakukan aktivitas keagamaan sesuai dengan agama yang dianutnya yaitu sholat 5 waktu.
f.       Kondisi lingkungan rumah
Keadaan rumah klien kurang bersih karena klien tinggal di daerah yang padat penduduk dan dekat dengan jalan raya sehingga mempengaruhi keadaan sakit saat ini.
g.      Pola kebiasaan sehari – hari
1)      Pola nutrisi
Sebelum sakit klien makan 3 x sehari dengan nafsu makan baik dan makan habis 1 porsi, makanan yang tidak disukai tidak ada, klien tidak memiliki riwayat makanan yang membuat alergi, makanan pantangan dan makanan diit tidak ada, klien tidak menggunakan obat-obatan dan alat bantu sebelum makan. Selama di rumah sakit, klien makan 3 x sehari dengan nafsu makan kurang baik dan klien hanya  menghabiskan ¼ porsi makan yang di sediakan rumah sakit, tidak ada makanan yang  tidak disukai klien, makanan yang membuat alergi tidak ada, makanan pantangan tidak ada dan tidak menggunakan alat bantu makan.
2)      Pola eliminasi
Sebelum masuk rumah sakit frekuensi buang air kecil ± 5 kali sehari dengan warna kuning jernih, klien mengatakan tidak ada keluhan saat buang air kecil dan tidak terpasang alat bantu. Frekuensi buang air besar klien 1 kali sehari, berwarna kuning kecoklatan dengan konsistensi lembek, berbau khas, tidak ada keluhan dan tidak menggunakan laxative. Selama di rumah sakit frekuensi buang air kecil ± 3 kali sehari, berwarna kuning jernih, tidak ada keluhan dan tidak terpasang alat bantu. Frekuensi buang air besar  1 kali sehari, berwarna kuning kecoklatan dengan konsistensi lembek, berbau khas, tidak ada keluhan dan tidak menggunakan laxative.
3)      Personal hygene
Sebelum sakit, klien mandi 2 kali sehari pagi dan sore, melakukan oral hygiene 2 kali sehari pagi dan malam dan mencuci rambut 2 x dalam seminggu. Selama di rumah sakit klien mandi 2 kali sehari pagi dan sore dibantu keluarga dengan cara dilap dan melakukan oral hygiene 2 x sehari pagi dan malam.

0 komentar:

Poskan Komentar